申請書一覧

被扶養者に関する届出

書式名 書式 記入例
被扶養者(異動)届
被扶養者状況報告(申立)書
雇用契約証明書

被保険者証に関する届出

書式名 書式 記入例
被保険者証等滅失回収不能届
被保険者証等滅失毀損再交付申請書
被保険者・被扶養者内容変更届
(住民票住所及び居住地住所変更用)【19】
被保険者・被扶養者内容変更届
(住民票住所変更用)【19-1】

書類

記入例

被保険者・被扶養者内容変更届
(居住地住所届・変更用)【19-2】

書類

記入例

給付に関する届出

書式名 書式 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担減額認定申請書
食事療養標準負担額差額支給申請書  
療養費支給申請書【立替払】
装具作製確認書
療養費支給申請書【はり・きゅう用】
療養費支給申請書【あんま・マッサージ・指圧用】
移送費支給申請書  
傷病手当金支給申請書
埋葬料支給申請書
埋葬料不支給証明書
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金不支給証明書
出産手当金支給申請書
負傷原因届
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書(第三者行為)
同意書(第三者行為)
高額医療費資金貸付申込書  
出産費資金貸付申込書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  

保健事業に関する届出

書式名 書式 記入例
人間ドック等助成金交付申請書
人間ドック助成金交付申請書(愛知県外健保連契約医療機関用)
脳ドック助成金交付申請書(愛知県外健保連契約医療機関用)
肺ドック助成金交付申請書(愛知県外健保連契約医療機関用)
特定健康診査 質問票(第3期:平成30年4月受診分~)  
特定健康診査 質問票(第4期:令和6年4月受診分~)  
愛知県農協体育館利用申込書(承認書)  
愛知県農協総合グランド利用申込書(承認書)  
インフルエンザ予防接種助成金交付申請書(個人用)
卒煙チャレンジ参加申込書
卒煙チャレンジ宣言書
 
禁煙補助剤助成金交付申請書
禁煙宣言書(禁煙補助剤利用)
契約保養所助成金交付申請書
ウォークラリー参加申込書