保険給付とは

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所では、次のような療養を受けることができます。

1. 診察
2. 薬剤または治療材料の支給
3. 処置、手術その他の治療
4. 在宅療養・看護
5. 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

• ※少年院や刑事施設・留置場等に入っている場合も、公費で療養の給付が受けられること等から保険給付が行われません。

けがや病気の治療を受けた場合、医療機関は健康保険組合が負担する治療費を1ヵ月分ごとにまとめて請求しますが、全国すべての医療機関と健康保険組合が個々に請求や支払いを行うと大変繁雑な作業となるため、請求・支払いは審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）を通して行われています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは診療月の約2ヵ月後、健康保険組合から高額療養費等の給付金が支給されるのは約3ヵ月後以降になります。

健康保険組合から被保険者のみなさんにお渡しする給付金の金額や、その他の保険給付に係る決定について、どうしても納得できない点や、不審な点がある場合には、健康保険組合に申し出て詳細な説明を受けてください。
それでもなお決定について不服がある場合は、通知を受け取った翌日から3ヵ月以内に、口頭または文書をもって各地方厚生（支）局の社会保険審査官に対して審査の請求ができることになっています。
さらに不服のある場合は、厚生労働省に設けられている社会保険審査会に再審査の請求または裁判所に訴えることができます。
このように、みなさんの被保険者としての権利の保護のために、審査請求の方法が法律で決められています。